Виктор Маличенко

Метод case study при реконструкции экспертной методики производства авиационно-технической экспертизы

  Современная судебная авиационно-техническая экспертиза представляет собой сложный междисциплинарный вид экспертной деятельности, объединяющий положения авиационного права, криминалистики, инженерной диагностики, психологии деятельности экипажа, теории безопасности полетов и анализа человеческого фактора. Особую актуальность приобретает реконструкция экспертной методики расследования авиационных происшествий и серьезных авиационных инцидентов в тех случаях, когда требуется не только установить непосредственную техническую причину события, но и выявить совокупность организационных, эксплуатационных и управленческих факторов, обусловивших развитие аварийной ситуации.

Одним из наиболее эффективных научно-практических подходов к исследованию подобных событий является метод case study, позволяющий осуществлять комплексную реконструкцию происшествия на основе анализа конкретного практического случая. В современной экспертизе данный метод приобретает особое значение, поскольку авиационные происшествия практически никогда не являются следствием исключительно одной причины. Как правило, они возникают вследствие сочетания технических отказов, ошибок экипажа, недостатков подготовки персонала, несовершенства эксплуатационной документации и организационных дефектов системы управления безопасностью полетов.

Под методом case study в экспертно-криминалистическом понимании следует понимать метод углубленного комплексного исследования конкретного случая (происшествия, инцидента, события) путем последовательного анализа всех обстоятельств его возникновения, развития и последствий с целью выявления причинно-следственных связей, типовых закономерностей, дефектов профессиональной деятельности и реконструкции механизма происшествия. Данный метод ориентирован не только на описание события, но и на воспроизведение логики развития аварийной ситуации во времени, с установлением роли каждого участника, технической системы и организационного решения.

Применительно к авиационно-технической экспертизе метод case study позволяет реконструировать фактический алгоритм действий экипажа, техническое состояние воздушного судна, последовательность отказов авиационной техники, соответствие действий участников требованиям нормативной документации, а также выявить системные дефекты подготовки летного состава и организации эксплуатации воздушных судов.

Показательным примером применения метода case study является исследование серьезного авиационного инцидента с воздушным судном Airbus A320-214, выполнявшим регулярный пассажирский рейс по маршруту Сочи — Омск, завершившийся вынужденной посадкой на пшеничном поле вне аэродрома на территории Новосибирской области.

Особенностью рассматриваемого случая является то обстоятельство, что воздушное судно после возникновения отказа гидросистемы не потерпело катастрофу, а совершило успешную посадку на неподготовленную площадку — сельскохозяйственное поле. При этом инцидент сопровождался возникновением реальной угрозы гибели 167 человек, находившихся на борту, включая 161 пассажира и 6 членов экипажа. Экспертная ценность данного случая обусловлена тем, что происшествие развивалось поэтапно, а критическая ситуация формировалась вследствие последовательного накопления ошибок.

С криминалистической точки зрения авиационное происшествие представляет собой динамический процесс, состоящий из нескольких взаимосвязанных стадий: исходной технической неисправности, реакции экипажа, изменения параметров полета, принятия управленческих решений и наступления конечного события. Именно такая поэтапная структура позволяет использовать case study как инструмент реконструкции механизма происшествия.

Исследуемое воздушное судно Airbus A320-214 находилось в эксплуатации авиакомпании, имело действующий сертификат летной годности, необходимую техническую документацию и допуск к эксплуатации. Перед вылетом воздушное судно прошло предусмотренные регламентом процедуры технического обслуживания. По материалам экспертного исследования установлено, что на момент вылета замечаний по техническому состоянию самолета не имелось.

Экипаж состоял из опытных пилотов, имевших значительный налет на данном типе воздушного судна. Командир воздушного судна имел общий налет около 8000 часов, из которых более 7800 часов — на Airbus A320. Второй пилот также обладал значительным опытом эксплуатации данного типа воздушного судна. Оба пилота прошли предусмотренные программы подготовки, тренажерные тренировки и квалификационные проверки. Формально экипаж полностью соответствовал требованиям Федеральных авиационных правил.

Важнейшее значение для реконструкции механизма происшествия имеет анализ развития аварийной ситуации во времени.

После штатного вылета из аэропорта Сочи полет длительное время протекал без отклонений. Существенные изменения произошли при заходе на посадку в аэропорту Омска. После выпуска шасси экипаж получил сигнализацию о падении давления и низком уровне гидрожидкости в «зеленой» гидросистеме самолета. Позднее экспертным исследованием было установлено, что причиной отказа стало разрушение гибкого гидравлического шланга привода створки правой основной стойки шасси. Исследование показало усталостный характер разрушения, обусловленный производственным дефектом внутренней фторопластовой трубки гидравлического шланга.

С инженерно-технической точки зрения отказ гидросистемы сам по себе не являлся критическим и не исключал возможность безопасной посадки в аэропорту Омска. Воздушное судно сохраняло управляемость, двигатели функционировали штатно, метеоусловия оставались благоприятными, а взлетно-посадочная полоса соответствовала требованиям эксплуатации Airbus A320.

Однако именно на этом этапе начинает проявляться ключевое значение метода case study. Исследование показывает, что непосредственную угрозу создал не сам технический отказ, а дальнейшее развитие ситуации вследствие ошибочных решений экипажа.

После возникновения отказа экипаж приступил к выполнению аварийных процедур. Вместе с тем экспертное исследование установило многочисленные нарушения алгоритмов взаимодействия членов экипажа, требований SOP, CRM и порядка выполнения аварийных чек-листов. В условиях высокой психофизиологической нагрузки произошло нарушение распределения обязанностей между пилотами. Командир воздушного судна одновременно пытался пилотировать самолет, контролировать расчеты топлива, оценивать состояние гидросистемы, взаимодействовать с диспетчерами и принимать решение о дальнейшем маршруте полета.

С точки зрения авиационной психологии и криминалистики деятельности экипажа данная ситуация является типичным примером потери ситуационной осознанности. Экипаж фактически перестал воспринимать аварийную ситуацию как совокупность взаимосвязанных факторов и начал реагировать фрагментарно, концентрируясь на отдельных элементах отказа.

Наиболее существенной ошибкой стало решение отказаться от посадки в Омске и следовать на запасной аэродром Новосибирск. Данное решение было принято в условиях недостаточной оценки остатка топлива и без полноценного анализа рисков. Экипаж ошибочно ориентировался на расчетные данные бортовой навигационной системы несмотря на то, что при выпущенном шасси и отказе гидросистемы расчеты расхода топлива переставали быть достоверными.


Фактически самолет продолжил полет с постоянно увеличивающимся расходом топлива. Выпущенное шасси существенно ухудшало аэродинамические характеристики воздушного судна и увеличивало сопротивление. Это приводило к значительному росту расхода топлива, который экипаж недооценил.
По мере продолжения полета ситуация начала приобретать признаки развивающегося авиационного происшествия. Экипаж постепенно осознавал, что имеющегося топлива может не хватить для достижения запасного аэродрома. После уточнения остатка топлива было принято решение о выполнении вынужденной посадки вне аэродрома.
С криминалистической точки зрения именно этот момент является кульминацией происшествия, поскольку аварийная ситуация перешла из категории, контролируемой в категорию критической.
Экипаж приступил к визуальному поиску площадки для посадки. В качестве посадочной площадки было выбрано сельскохозяйственное поле в Новосибирской области. Особенностью данного этапа является то, что посадка производилась фактически в условиях отсутствия достоверной информации о характеристиках поверхности, состоянии грунта, наличии препятствий и длине участка. Пилоты осуществляли оценку пригодности площадки исключительно визуально.
Несмотря на крайне высокий риск разрушения воздушного судна, посадка была выполнена относительно успешно. Самолет сохранил целостность фюзеляжа, пожара не возникло, жертв удалось избежать. Однако воздушное судно получило существенные повреждения: были повреждены элементы шасси, колеса, тормозные механизмы, лопатки вентилятора двигателя и створки ниши шасси.
Применение метода case study к данному авиационному инциденту позволяет выявить важнейшую закономерность современной авиационной аварийности: ключевую роль играют не единичные технические неисправности, а совокупность взаимосвязанных ошибок организационного, эксплуатационного и психологического характера.
Исследование показывает, что исходный технический отказ носил локальный характер и сам по себе не предопределял вынужденную посадку вне аэродрома. Критическая ситуация возникла вследствие цепочки последующих решений и нарушений:
— неправильной оценки характера отказа;
— ошибочного анализа остатка топлива;
— несоблюдения процедур CRM;
— нарушения распределения обязанностей между пилотами;
— отсутствия полноценной оценки рисков;
— недостаточной подготовки экипажа к действиям в усложненной ситуации;
— дефектов системы поддержания профессиональной подготовки летного состава.
Особое значение имеет вывод нашего эксперта о наличии системных недостатков в организации подготовки экипажей эксплуатантом. Формально пилоты имели высокую квалификацию и соответствовали нормативным требованиям, однако в реальной аварийной ситуации продемонстрировали недостаточное знание систем воздушного судна, нарушение алгоритмов взаимодействия и ошибки принятия решений.
Именно в этом проявляется методологическая ценность case study. Данный подход позволяет выйти за пределы формального установления технической причины происшествия и исследовать глубинные механизмы формирования аварийной ситуации. В отличие от линейного анализа, ориентированного исключительно на поиск первичного дефекта, метод case study позволяет реконструировать всю систему причинно-следственных связей.
Для судебной авиационно-технической экспертизы это имеет принципиальное значение, поскольку предметом исследования становятся не только технические параметры воздушного судна, но и качество организационного управления безопасностью полетов, эффективность подготовки персонала, функционирование системы CRM и соответствие действий участников нормативным процедурам.
Метод case study обладает высокой доказательственной ценностью и в уголовно-процессуальном аспекте. Он позволяет формировать научно обоснованные выводы относительно причинной связи между действиями конкретных лиц и наступившими последствиями, разграничивать технические и организационные факторы, а также устанавливать системные дефекты эксплуатации воздушного транспорта.
Применение данного метода особенно эффективно при расследовании сложных авиационных событий, где происшествие развивается постепенно и обусловлено взаимодействием множества факторов. Авиационно-техническая экспертиза в подобных случаях перестает быть исключительно инженерным исследованием и приобретает признаки комплексного криминалистического моделирования.
Таким образом, метод case study в авиационно-технической экспертизе представляет собой эффективный научно-практический инструмент реконструкции механизма авиационного происшествия, позволяющий исследовать событие как единую динамическую систему взаимосвязанных технических, организационных и человеческих факторов.
Исследованный серьезный авиационный инцидент с самолетом Airbus A320-214 показал, что современная авиационная аварийность обусловлена не только техническими отказами, но прежде всего нарушением взаимодействия человека и сложной авиационной системы. Экспертная реконструкция происшествия позволила установить, что исходный отказ гидросистемы не являлся неизбежной предпосылкой вынужденной посадки вне аэродрома. Критическое развитие ситуации произошло вследствие совокупности ошибок экипажа, недостатков профессиональной подготовки и нарушений процедур управления ресурсами экипажа.
Метод case study обеспечивает наиболее полное и объективное исследование авиационных происшествий, поскольку позволяет реконструировать не только техническую сторону события, но и механизм формирования ошибочных решений, системные дефекты организации полетов и причинно-следственные связи между действиями участников и наступившими последствиями. Именно комплексный характер данного метода делает его одним из наиболее перспективных направлений развития современной судебной авиационно-технической экспертизы.

Cookie-файлы
Настройка cookie-файлов
Детальная информация о целях обработки данных и поставщиках, которые мы используем на наших сайтах
Аналитические Cookie-файлы Отключить все
Технические Cookie-файлы
Другие Cookie-файлы
Подробнее о нашей политике в отношении Cookie.
Принять все Отказаться от всех Настроить
Cookies