Вопрос «Допущены ли командиром воздушного судна нарушения нормативно-правовых и руководящих документов при управлении самолётом 20.02.2020?» позволил перейти к анализу действий экипажа непосредственно перед вылетом. Наш эксперт указал, что командир воздушного судна не проконтролировал загрузку самолёта, размещение пассажиров и багажа, не убедился в соблюдении допустимой центровки и не обеспечил выполнение обязательного инструктажа пассажиров, включая запрет перемещения по салону и использование ремней безопасности. Все эти требования установлены Руководством по лётной эксплуатации самолёта Ан-2 и обязательны к выполнению независимо от опыта экипажа и характера рейса.
Аналогичный вопрос был поставлен и в отношении второго пилота: «Имелись ли нарушения со стороны второго пилота при полёте 20.02.2020 воздушного судна – самолёта Ан-2 RA-40642?» Эксперт указал, что второй пилот неправильно рассчитал центровку самолёта и не принял мер по перераспределению нагрузки в салоне, включая возможную пересадку пассажиров и переукладку багажа. Это является нарушением требований РЛЭ самолёта Ан-2 и относится к числу факторов, усугубивших ситуацию на этапе взлёта.
Ключевой для всей экспертизы вопрос был сформулирован следующим образом: «Какова непосредственная причина авиационного происшествия, произошедшего 20.02.2020 с воздушным судном – самолётом Ан-2 RA-40642?» Наш эксперт пришёл к однозначному выводу, что непосредственной причиной происшествия стало нарушение требований по загрузке и центровке самолёта при подготовке к вылету. Фактическое смещение центровки в сторону задней предельной области привело к возникновению устойчивого кабрирующего момента после отрыва, резкому росту угла атаки и утрате возможности безопасно выдерживать режим набора высоты на малой высоте. Зафиксированная на видео картина взлёта полностью соответствует данному механизму развития аварийной ситуации и подтверждает выводы, сделанные на основе анализа эксплуатационной документации и объяснений членов экипажа.
Итог проведённой экспертизы заключается в том, что данное авиационное происшествие не было вызвано отказами авиационной техники, состоянием двигателя или применением неподходящего топлива. Оно не являлось следствием внешних факторов или скрытых дефектов воздушного судна. Определяющим фактором стал человеческий фактор, выраженный в системных нарушениях требований Руководства по лётной эксплуатации и федеральных авиационных правил при подготовке к полёту и выполнении взлёта. Эксперт пришёл к выводу, что происшествие носило предотвратимый характер и могло быть исключено при строгом соблюдении базовых процедур контроля загрузки и центровки, а также при недопущении к полётам лиц, не имеющих действующих свидетельств авиационного персонала. Этот случай наглядно демонстрирует, что даже при технически исправном самолёте и благоприятных условиях игнорирование фундаментальных эксплуатационных требований неизбежно приводит к тяжёлым последствиям. Единственным положительным моментом (кроме эмоциональной видеозаписи одного из пассажиров) явился тот факт, что в данном авиационном происшествии никто не пострадал. Но это скорее заслуга конструкции АН-2 чем "профессиональные" действия экипажа.